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ご契約までの流れの確認

加入申込される人数を選択してください。

・同時に加入申込みできる人数は4人(※)までとなります。
※同居のご家族で、かつ掛金などの支払方法が同一の場合に限ります。

・5人以上のお申込みの場合は、4人分の申込みを完了後に、改めて5人目以降の申込みをしてください。

・加入申込書の送付をご希望の方は、下記フリーダイヤルまでお問い合わせください。

1人目の申込み情報

氏名(漢字)必須
氏名(フリガナ)必須
性別必須
生年月日必須
郵便番号必須
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都道府県・市区町村必須
番地必須
アパート・マンション名
電話番号必須
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連絡先の追加(任意) ※日中ご連絡がつきにくい方は、連絡先を必ずご入力ください。
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連絡先の追加2
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メールアドレス必須
メールアドレス(確認用)必須
月払掛金必須
健康告知欄

※健康告知事項に該当される方は
チェックをしてください。

※チェックがない場合は「該当しない」と告知をされたものとします。

※告知いただいた内容について、確認・審査のうえ、共済契約のお引き受けを決定します。

●以下の内容に限り、健康告知事項には該当しません。

手術により完治した虫垂炎、花粉症、水虫、歯科医師による虫歯の治療(治療中を含む)

●以下の内容は健康告知事項に該当しますのでご留意ください。

・医師の診察・検査とは定期的な検査・カウンセリングを含みます。

・入院とは検査入院を含みます。

・手術とは内視鏡手術・カテーテル・レーザー手術・体外衝撃波などを含みます。

0120-08-5555 受付時間9:00~17:00(土・日・祝を除く) 0120-08-5555 受付時間9:00~17:00(土・日・祝を除く)

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