申込情報入力 申込情報入力

ご契約までの流れの確認

ご契約までの流れ

1
お申込み(お客様)

下記の「お申込み情報入力」で情報を入力してください。受付が完了すると、お申込み受付メールが送信されます。

2
お引受けの審査(組合)

愛知県共済より内容確認のお電話をさせていただく場合がございます。

3
確認書等の送付(組合)

「申込内容 確認書」等をお送りします。

4
確認書等の提出(お客様)

お申込み内容をご確認いただき「申込内容 確認書」等にご記入、ご捺印のうえご返送ください

5
お申込み手続き完了(組合)

愛知県共済に書類が到着するとお申込み手続きが完了となります。後日、「受理通知」をお送りします。

愛知県共済より内容確認のお電話をさせていただく場合があります。

お申込み内容をご確認いただき「申込内容 確認書」等にご記入、ご捺印のうえご返送ください。

お申込み情報入力

加入申込される人数を選択してください。

・同時に加入申込みできる人数は4人(※)までとなります。
※同居のご家族で、かつ掛金などの支払方法が同一の場合に限ります。

・5人以上のお申込みの場合は、4人分の申込みを完了後に、改めて5人目以降の申込みをしてください。

・加入申込書の送付をご希望の方は、下記フリーダイヤルまでお問い合わせください。

1人目の申込み情報

氏名(漢字)必須
氏名(フリガナ)必須
性別必須
生年月日必須
郵便番号必須
-
都道府県・市区町村必須
番地必須
アパート・マンション名
電話番号必須
--
連絡先の追加(任意) ※日中ご連絡がつきにくい方は、連絡先を必ずご入力ください。
--
連絡先の追加2
--

メールアドレス必須
メールアドレス(確認用)必須
月払掛金必須
健康告知欄

※健康告知事項に該当される方は
チェックをしてください。

※チェックがない場合は「該当しない」と告知をされたものとします。

※告知いただいた内容について、確認・審査のうえ、共済契約のお引き受けを決定します。

●以下の内容に限り、健康告知事項には該当しません。

手術により完治した虫垂炎、花粉症、水虫、歯科医師による虫歯の治療(治療中を含む)

●以下の内容は健康告知事項に該当しますのでご留意ください。

・医師の診察・検査とは定期的な検査・カウンセリングを含みます。

・入院とは検査入院を含みます。

・手術とは内視鏡手術・カテーテル・レーザー手術・体外衝撃波などを含みます。

ご契約のしおり(冊子)の送付について

※「ご契約のしおり」は組合ホームページでも確認することができます。

0120-08-5555 受付時間9:00~17:00(土・日・祝を除く) 0120-08-5555 受付時間9:00~17:00(土・日・祝を除く)

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